УТВЕРЖДЕНО
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования
8 ноября 1993 года

     _________________ Регистрационный
     _________________ шифр и номер


                        В Территориальный фонд обязательного
                        медицинского страхования ________________
                                            (указать наименование)

                        Дата заполнения _________________________
                                          (число, месяц, год)

КАРТА
постановки на учет плательщика взносов
(платежей) в Федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования

  Постановка на учет: 1; внесение сведений о реорганизации: 2_______
                      (нужный признак обвести)

1. Наименование предприятия:

  1.1. Полное ______________________________________________________

  1.2. Сокращенное _________________________________________________

  1.3. ОКПО ________________________________________________________
             (Общественный классификатор предприятий и организаций)

2. Местонахождение:

  2.1. Юридический адрес ___________________________________________

  2.2. СОАТО или ОКСМ ______________________________________________
            (Классификатор объектов административно-территориального
          деления и населенных пунктов или Классификатор стран мира)

3. Вышестоящая (головная) организация:

  3.1. Полное наименование _________________________________________

  3.2. Код ОКПО ____________________________________________________

  3.3. Номер в Госреестре __________________________________________

4. Классификационные признаки предприятия:

  4.1. Организационно-правовая форма _______________________________

  4.2. КОПФ ________________________________________________________
                 (Классификатор организационно-правовых форм)

  4.3. Форма собственности _________________________________________

  4.4. КФС _________________________________________________________
                     (Классификатор форм собственности)

4.5. Виды деятельности:

  Основной _________________________________________________________



  4.6. КОНХ ________________________________________________________
                (Классификатор отраслей народного хозяйства)

  4.7. Ведомственная принадлежность ________________________________

  4.8. СООГУ _______________________________________________________
              (Классификатор органов государственного управления)

5. Предприятие    является   правопреемником    (заполняется   после
перерегистрации):

  5.1. Полное наименование _________________________________________

  5.2. Код ОКПО ____________________________________________________

  5.3. Номер в Госреестре __________________________________________

6. Сведения о счетах, открытых в банке:

  6.1. Полное наименование банка ___________________________________

  6.2. Юридический адрес банка _____________________________________

  6.3. Корреспондентский счет, МФО _________________________________

  6.4. Тип счета (расчетный, текущий, валютный) ____________________

  6.5. Номер счета _________________________________________________

7. Дата получения заработной платы _________________________________

8. Дата уплаты страховых взносов ___________________________________

9. В соответствии  с  действующим  законодательством  при  изменении
данных в  пунктах 1-8 плательщик обязуется направить соответствующую
информацию в территориальный фонд ОМС,  осуществивший постановку  на
учет.

10. Достоверность сведений пунктов 1-9 подтверждаю:

10.1. Руководитель предприятия      10.2. Главный бухгалтер

      _______________________             _____________________
           (ф.и.о.)                             (ф.и.о.)

  Место печати

      _______________________             _____________________
           (подпись)                            (подпись)

  Телефон ___________________      Телефон ____________________

11. Сведения о регистрации:

  11.1. Полное наименование регистрирующего органа _________________


             (наименование территориального фонда ОМС)

  11.2. Регистрационный номер ______________________________________

  11.3. Дата регистрации ___________________________________________

12. Постановку на учет осуществил: _________________________________
          (ф.и.о. сотрудника территориального фонда, подпись, дата)

13. Руководитель территориального фонда ОМС ________________________
                              (ф.и.о., подпись, дата, печать фонда)

14. Отметка о выдаче извещения страхователю ________________________

15. Отметка о снятии с учета в качестве плательщика ________________